서변부키랜드 이용 위임장

이 용 일 시

20      년      월       일         회차

아동 인적사항

성  명

(남,여)

생년월일

년   월   일

(남,여)

년   월   일

(남,여)

년   월   일

보호자 인적사항 (조부모, 부모)

성  명

(남,여)

생년월일

년   월   일

아동과의 관계

휴대폰

(연락처)

대리인 인적사항 (친인척, 위탁선생님 등)

성명

(남,여)

생년월일

년   월   일

아동과의 관계

휴대폰

(연락처)

∙ 위 보호자는 상기 대리인에게 위 아동의 안전과 관련된 모든 사항을 위임합니다.

보호자 :                 (서명 또는 인)

개인정보

수집 및 동의

∙ 개인정보 보호법에 제15조, 제17조에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우, 서비스 이용이 불가함을 알려드립니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 이용 및 보유 기간
보호자성명, 아동성명, 생년월일, 연락처, 주소	접수, 처리, 서비스통계, 만족도 조사	3년

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.(미동의 시 서비스 이용 불가)

대리인은 보호자에게 아이의 안전과 관련한 모든 사항을 위임 받았으며, 서변부키랜드의 운영규정을 확인하고 이에 따라 준수할 것을 약속합니다.

20   년         월       일

위임받은 대리인 :                (서명 또는 인)