청각장애인을 위한 표준의료상담 문진표

* 아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 체크하거나 직접 기재해 주세요

1. 처음 방문이십니까?                                         □ 예  /  □ 아니오

2. 현재 약물 치료 중이십니까?                                 □ 예  /  □ 아니오

“예”인 경우, 질환명을 적어주세요. (                                            )

3. 약물에 부작용이 있습니까?                                  □ 예  /  □ 아니오

“예”인 경우,  약품명을 적어주세요. (                                           )

4. 내소 이유와 중요한 증상에 표시해 주세요.

□ 고혈압

□ 당뇨

□ 고지혈증

□ 감기 ( □ 열 / □ 기침 / □ 콧물 / □ 인후통 / □ 근육통 )

□ 관절통

□ 위장관계 ( □ 소화불량 / □ 오심 / □ 구토 / □ 복통 / □ 변비 / □ 설사 )

□ 피부 ( □ 가려움증 / □ 두드러기 / □ 발진 )

□ 전립선

□ 기타 (                                                               )