『다둥이 차량 렌탈사업』이용 신청서
신청자	성 명	(남, 여)	생년월일
	주 소		연락처 1
			연락처 2
차량 렌트	자녀수	명	이용일자 (시작~종료일)	2023년 월 일 ( 요일)
				2023년 월 일 ( 요일)
	차 종	□ 싼타페, 팰리세이드(7인승) □ 카니발(9인승) □ 스타렉스(11인승, 12인승)
	2023 차량렌탈사업참여이력	□ 유 □ 무
카시트 렌트	이용 자녀수 (만10세미만)	명	연령/체중 (카시트신청 영유아 해당)	① /	② /
				③ /	④ /
차량 이용 동기
이용자 선정기준	○ 대 상 : 북구 거주, 세 자녀 이상이며, 만 10세 이하 자녀를 1명 이상 둔 가정 ○ 주민등록상 주소지 기준, 등본에 등재된 자녀 수 기준 ○ 만10세 이하(2023년 1월 1일 기준) : 2013년 1월 1일 이후 출생아
신청인 제출서류	○ 신분증, 주민등록등본 1부(부부 주소가 다를 경우 각각 1부) ○ 가족관계증명서 1부(부부 또는 자녀 주소가 다를 경우에 한함)
★서류접수	○ 신청기간 : 이용 희망일 1달 이전 ~ 최소 1주일 전까지 ○ 방문(북구보건소 건강증진과 모자보건팀) 혹은 이메일 접수(jbokyung04@korea.kr)
본인은 북구보건소에서 시행하는 「다둥이 차량 렌탈 사업」 지원을 신청하며, 「다둥이 차량 렌탈 사업」 이용 시 이용자 준수사항을 이행할 것을 다짐합니다. 2023년 월 일 신청인 서명 또는 인
대구광역시 북구보건소장 귀하

다둥이 차량 렌털 사업 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

대구북구보건소는 다둥이 차량 렌털 사업 이용대상자와 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제22조, 제23조, 제24조, 제24조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용, 제3자에게 제공하고자 합니다. 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 해당 개인정보의 보유기간 만료, 보유 목적 소멸 시 파기됨을 알려드립니다.

♣ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 자녀수, 자녀나이	- 다둥이 차량렌털 사업 대상자 선정 및 관리 지원신청 및 대상자 확인, 이용대금 정산 업무 - 지원현황 조사, 관련 통계자료 수집분석, 타 지원사업 연계될 경우 활용	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 지원 신청이

제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 동의  □ 미동의)

♣ 민감정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
차량이용 동기, 체중	- 다둥이 차량렌털 사업 대상자 선정 및 관리 지원신청 및 대상자 확인, 이용대금 정산 업무 - 지원현황 조사, 관련 통계자료 수집분석, 타 지원사업 연계될 경우 활용	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 지원 신청이

제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( □ 동의  □ 미동의)

♣ 개인정보·민감정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
차량렌털 업체	차량 렌트 지원 대상자 확인 및 비용청구 차량렌트 서비스 이용을 위한 상담전화	성명, 생년월일, 연락처 희망이용일자	3년
카시트 대여 업체	카시트 대여 지원 대상자 확인 및 비용청구 카시트 대여 서비스 이용을 위한 상담전화	성명, 생년월일, 연락처 카시트 신청 자녀 몸무게

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 지원 신청이

제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  ( □ 동의  □ 미동의)

♣ 개인정보 조회·열람 동의 내용

○ 주민등록등본 : 주소, 자녀수, 자녀나이 확인

○ 가족관계증명서 : 가족관계 및 자녀수 확인(부부 또는 직계비속이 별도의 주소지에 거주 시)

※ 위의 개인정보 조회·열람에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부시 지원 신청이

제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 조회·열람하는데 동의하십니까?  ( □ 동의  □ 미동의)

2023 년      월      일

본인(또는 법정대리인)    성명          (서명 또는 인)

대구광역시 북구보건소장 귀하