[별지 제3호서식]

		처리기한
		1개월
	고충민원 신청서 ① 신청인 성 명(명칭) 외 명 주 소 전 화 (이동전화) ② 대표자 성 명 주 소 전 화 (이동전화) 신청인과의 관계 ③ 피신청인 기관명 주 소 ④ 민원 제목 ⑤ 민원 내용 ⑥ 기타 참고사항 가. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 : 나. 국가옴부즈만에게 동일한 내용의 고충민원 신청 유무 : 다. 증거·참고자료 기타 조사방법에 관한 의견 : 20 . . . 신청인 (서명 또는 인)
	이 신청서는 신청인(대리인)이 구술하는 내용을 듣고 작성한 것입니다. 작성자 직급 성명 (서명 또는 인)
	※ 유의하실 사항 ① 민원내용 기재란이 부족한 경우에는 별지에 계속 기재하여 주십시오. ② 지면이 여러 장일 때에는 신청인과 작성자가 간인을 하여 주십시오. ③ 신청인이 단체·기관이거나 다수인일 경우 대표자란을 기재하여 주십시오. ④ ‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 기재하여 주십시오. ⑤ 신청인이 5명 이상인 경우에는 연명부 원본을 제출하여 주십시오.