[별지 제5호서식]

(앞면)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(가구원용)

환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원 개인정보 수집ㆍ이용 동의

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 의료비지원 대상자의 환자가구 및 부양의무자가구의 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 영구

4. 환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	개인정보 수집 동의 (서명)
			(인)
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			(인)

5. 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 환자가 희귀질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.

※ 주민등록번호는 희귀질환관리법 시행령 제14조제2항, 사회복지사업법 시행령 제25조의2제2항에 의해 수집하고 있습니다.

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제3자 제공 동의

1. 개인정보를 제공받는 자	2. 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	3. 제공하는 개인정보의 항목	4. 제공받는 자의 보유 및 이용 기간
보건복지부	소득재산조사	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처	퇴록 후 5년

6. 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 환자가 희귀질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.

※ 주민등록번호는 희귀질환관리법 시행령 제14조제2항, 사회보장기본법 시행령 제19조제2항에 의해 처리하고 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

미성년자의 개인정보 처리 동의

7. 대상자가 해당 확인서 작성시점에 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인을 동행하여야 하며, 법정대리인의 동의를 받은 경우에만 개인정보의 처리가 가능합니다.

구분	성명	대리인과의 관계
법정대리인

법정대리인으로 대상자의 개인정보 수집ㆍ이용, 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

□ 확인함 □ 확인하지 않음

※ 희귀질환자 의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 외 제3자에게 제공되거나 이용되지 않습니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년        월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

(               ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하