개인정보 조회ㆍ수집 및 이용ㆍ제공 동의서(대상자, 가족, 후견인)

개인정보 조회 부문 (필수)

□ 개인정보 조회에 관한 사항

조회대상 기관	귀하의 개인정보를 다음과 같은 기관에서 조회합니다. 국민건강보험공단, (주)NICE, 사회보장정보시스템, 행정정보공동이용시스템
조회의 목적	치매관련 맞춤형 서비스 업무 수행 치매 서비스 지원 대상자에 대한 적격 심사, 수혜 확인 및 부정중복수급 확인 서비스 의뢰 결과에 대하여 조회 및 확인 치매안심센터 및 국가치매관리사업의 지원서비스 개발, 수요규모 파악
조회할 개인정보	가족관계, 성명, 성별, 연락처, 나이, 주소, 치매치료비지원 대상 계좌정보, 거주, 직업, 사진, 사망자 정보, 건강보험자격확인
조회동의의 효력기간	준영구
※ 개인정보 조회 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다
위와 같이 개인정보 조회에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

□ 개인정보(민감정보) 조회에 관한 사항

조회대상 기관	귀하의 민감정보를 다음과 같은 기관에 조회합니다 국민건강보험공단, (주)NICE, 사회보장정보시스템, 행정정보공동이용시스템
조회의 목적	치매관련 맞춤형 서비스 업무 수행 치매 서비스 지원 대상자에 대한 적격 심사, 수혜 확인 및 부정중복수급 확인 서비스 의뢰 결과에 대하여 조회 및 확인 치매안심센터 및 국가치매관리사업의 지원서비스 개발, 수요규모 파악
조회할 민감정보	건강, 질병 및 장애에 대한 정보(진단명, 치매치료약 처방 정보, 치료관련 프로그램명, 조기검진 결과 등), 건강장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자)
조회 동의의 효력기간	준영구
※ 민감정보 조회 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다
위와 같이 민감정보 조회에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

개인정보 수집 및 이용에 관한 고지사항

※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집 및 이용합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 안내

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
치매검진사업에 관한 사무 치매환자의 의료비 지원사업에 관한 사무 성년후견제 이용지원에 관한 사무 공립요약병원 운영 위탁에 관한 사무 치매 관련 상담 및 조기검진, 치매환자의 등록관리, 단기쉼터 운영 및 가족지원에 관한 사무	성명, 성별, 학력, 연락처, 나이, 주소, 가족관계, 주민등록번호, 외국인등록번호, 거주·동거형태, 의료보장, 소득수준, 장기요양등급, 보훈대상, 직업, 사진, 치매치료비지원 대상 계좌정보(치매 치료비 지원 신청시), 건강보험자격확인, 공적 부조·사회서비스 수혜 이력 정보, 건강·장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자), 안전에 대한 정보(배회가능 어르신 인식표 신청 및 발급에 필요한 대상자, 보호자 및 신청기관의 기본 정보 등)	치매관리법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

개인정보 제3자 제공 부문 (필수)

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
보건소 및 협약 의료기관, 복지관, 동 주민센터, 시군구청, 경찰청, 정신건강복지센터, 국민건강보험공단, 사회보장정보원, 장기요양기관, ㈜NICE, 중앙치매센터, 광역치매센터 및 치매상담콜센터, 타 지역 치매안심센터, 행정안전부	치매조기검진, 치매환자지원-맞춤형사례관리, 실종예방 및 실종 발생 시 찾기 지원, 전문심리상담	가족관계, 성명, 성별, 연락처, 나이, 주소, 치매치료비지원 대상 계좌정보, 거주, 직업, 사진 맞춤형사례관리 대상자 생활환경정보, 실종예방 및 실종 시 찾기 위한 과정에 활용되는 배회가능 어르신 인식표(세부) 정보(대상자), 보호자 및 신청기관 정보 등), 돌봄부담분석 결과 정보, 한국형 노인우울척도 결과 정보, 선별검사 결과정보, 신경심리평가 결과정보, 치매임상평가 의견서	퇴록 시 까지
※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다
위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

개인정보 이용 부문 (선택)

□ 개인정보 이용에 관한 사항

이용 항목	이용 목적	보유기간
주소, 전화번호, 이메일	치매안심센터 각종 서비스 안내	퇴록시까지
※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

□ 개인정보 이용에 관한 사항

이용 항목	이용 목적	보유기간
이메일, 연락처	서비스 만족도 조사	만족도 조사 종료시 까지
※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

※ 상기 내용은 개인정보보호법 및 의료법을 기준으로 하며, 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거 준영구 보유합니다.

※ 본 동의서의 ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미합니다.

※ 본인은 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제19조, 제23조에 따른 개인정보 및 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

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대구광역시 북구 치매안심센터장 귀하