치매치료관리비 지원 신청서

대상자
성명			주민등록번호
주소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰： )
신청자
성명			연락처	자택
대상자와의 관계				휴대폰
치매치료관리비 지원 경력		○ 지원받은 적 있음(치매안심센터명： ) ○ 지원받은 적 없음
계좌번호
○ 지원대상자 ○ 비용관리자		은행 : 계좌번호： (예금주： )
	치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 대상자: (서명 또는 인) 보호자 또는 대리인: (서명 또는 인) (대상자와의 관계: ) (대리 신청 사유: ) ( ) 치매안심센터장 귀하

※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 신청대리인이 가족인 경우, 본인이 대리인에게 개인정보 처리에 관한 권한을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식) 또는 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)를 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 개인정보 처리에 관한 권한을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다(다만 본인이 치매 등으로 인해 위임장 작성능력이 저하된 것으로 의심되는 경우, 위임장과 함께 가족관계증명서(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본) 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다).

※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다.