[붙임파일 2]

접수번호

청소년 금연교실 및 교육 신청서

학교명		소재지
담당교사(직위)		연락처
신청 내역
청소년 금연교실 □신 청 □미신청	❍희망일시 : 월 일 ( 요일)로부터 4주간 ❍교육시간 : 시 분 ~ 시 분 ❍대상인원 : 명 ❍교육장소 :
흡연예방교육 □신 청 □미신청	❍희망일시 : 월 일 요일 ( 시 분 ~ 시 분) ❍교육대상 : 학년 명 ❍교육방법 : □방송교육 □집합교육 ❍교육장소 : ※ 월~금 오전 9시30분 이후 교육 가능
신청 시 유의사항	1. 선착순 신청학교 우선입니다. 2. 교육 일정은 보건소와 협의 후 최종 확정합니다. 3. 신청서 발송 후 확인전화 바랍니다. ※ 신청서 작성 후 공문 또는 팩스발송(전화 665-3260, 팩스 665-3279)

위와 같이 신청합니다.

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대구광역시북구보건소장 귀하