[붙임파일 1]

접수번호

이동금연클리닉 및 집단교육 신청서

사업장명		소재지
담당자(직위)		연락처
상시근로자 수	명	금연 희망자수	명
신청서비스
이동금연클리닉 □신 청 □미신청	❍ 희망일시 : 월 일 ( 요일)로부터 4~6주간 ❍ 운영시간 : 시 분 ~ 시 분 ❍ 상담장소 :
집단교육 □신 청 □미신청	❍ 희망일시 : 월 일 요일 ( 시 분 ~ 시 분) ❍ 교육대상 : 명 ❍ 교육장소 : ※ 월~금 오전9시30분 이후 교육 가능
기 타	1. 금연희망자 20명 기준 약 2시간 소요됩니다. (1인당 5~10분) 2. 일정은 보건소와 협의 후 최종 확정합니다. 3. 신청서 발송 후 확인전화 바랍니다. ※ 신청서 작성 후 공문 혹은 팩스 발송 (전화 665-3227, 팩스 665-3279)

위와 같이 신청합니다.

202  .    .    .

대구광역시북구보건소장 귀하