폐기물 투기 행위 신고서

□ 신고자 인적사항

- 주 소 :                                 - 성 명 :

- 전화번호 :                              - 생년월일 :

□ 투기 행위자 인적사항

- 주 소 :                                 - 성 명 :

- 주민번호 :                              - 성 별 :

- 기타(차량번호, 색상, 차종 등) :

□ 투기 내용

- 일 시 :       년    월    일    시    분

- 장 소 :

- 폐기물의 종류 :

- 투기행위 상황 설명 :

- 증거물 등 확보 여부 :                 (쓰레기, 사진, 동영상 등)

- 그 밖의 참고 사항 :

상기와 같이 폐기물 불법 투기 행위자를 신고합니다.

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신고자 :          (서명 또는 인)

대구광역시 북구청장 귀하