고 충 민 원 신 청 서						처리기간
						1개월
접수번호		제 호		접수연월일
신청인	성명			생년월일
	주소			전화번호 (이동전화)
대표자 (대리인)	성명			생년월일
	주소			전화번호 (이동전화)
	신청인과의 관계
민원제목
민원내용		□고충민원 신청의 취지 및 이유, 원인이 된 사실내용□
그 밖의 참고사항		․ 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 : ․ 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용 :
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
※ 신청인이 구술로 신청하였을 경우 이 신청서는 신청인(대리인) 가(이) . . . 대구광역시북구 청렴옴부즈만 에게 ( )사유로 구술하는 내용을 본인이 듣고 작성하였습니다. 작성자(직급) 성명 신청인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구 청렴옴부즈만 귀중
※ 유의사항 ① 기재란이 부족한 경우에는 별지에 기재하여 주십시오. ② 모든 내용은 정확하게 기재하여 주십시오.
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕